近日，法院公布一起医疗损害纠纷案件的二审判决结果，法院二审维持了一审判决，判令被告大连市第三人民医院（大连市肿瘤医院、大连市眼科医院）自判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘某医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及交通费等共计人民币804,990.50元。

(资料图)

长期未取出的硅油致使角膜瘘严重眼球摘除

5月8日，原告签署《眼科手术预定书》，该预定书记载被告在2011年5月9日对原告行右眼玻切术。5月9日，被告为原告行右眼玻璃体切除术+激光光凝术+硅油填充术，硅油注入量为6ml。手术记录记载“见12:00-4:00范围锯齿缘截离，网膜广泛脱落，于鼻上方网膜造孔”，术后补充诊断“右眼外伤性锯齿缘截离”。2011年5月16日，原告出院，出院时被告嘱原告行白内障及硅油取出手术（预定书中记载半年后取硅油）。

2011年6月30日，被告出具转诊单记载原告转诊目的为请上级医院会诊，给予进一步诊治意见去北京。2011年10月17日，被告向原告出具《关于患者刘某提出问题的答复》记载“患者因外伤造成右眼大范围锯齿缘截离，网膜脱离，并非我院手术将患者视网膜切除，网膜造孔是因为网膜下液体多、粘稠必须吸出，故于鼻上方网膜造孔，吸出网膜下液”。2011年11月14日，原告在大连大学附属新华医院进行就诊，诊疗记录记载原告右眼玻切术后半年，眼痛硅油眼，右眼晶状体浑浊，鼻上方裂孔约1乳头直径左右等。原告在被告处行硅油填充术后，硅油一直未取出。2022年7月15日，原告以“右眼球无视力十余年，眼痛半月余”为主诉到哈尔滨医科大学附属第二医院进行住院治疗，诊断为右眼角膜瘘，左眼高度近视及周围性视网膜变性。7月16日，原告行右眼球摘除+义眼台植入+加压包扎术，7月22日原告出院，出院医嘱适用抗炎对症眼药膏涂眼，住院期间费用共计8510.07元。

原告认为被告在手术中进行视网膜造孔导致视网膜缺损，硅油无法取出。被告表示裂孔系手术中必须要作的步骤，硅油取出眼球萎缩正常情况下取出后再次注入。

北京天平司法鉴定中心在2013年3月27日作出北天司鉴［2013］临鉴字第0170号《法医学鉴定意见书》。鉴定书记载内容：被告存在的医疗过失部分，共四项。被告术前未对矫正视力进行检查。术中发现锯齿缘截离和视网膜广泛脱落改变手术术式（右眼玻璃体切除术+激光光凝术+硅油填充术），术中对视网膜进行造孔均未告知原告。原告术后发生高眼压仅有四次情况记录，临床检查欠仔细。病历书写存在瑕疵即手术记录中对视网膜造孔后吸取网膜下积液情况未见记录。鉴定认为，被告对原告的诊疗行为存在过错，与原告目前右眼视功能障碍存在次要原因力因果关系。

三院上诉请求：撤销原判决，依法改判驳回刘某对三院的全部诉讼请求。事实与理由：一、一审判决事实认定错误。1.一审判决对刘某视网膜是否存在破损的事实未查清，错误认定存在“视网膜裂孔”，且该“裂孔”就是我院手术中的“视网膜造孔”。视网膜造孔是视网膜脱离手术的常见步骤。我院对刘某行右眼玻切术，术中发现网膜下积液较多粘稠，予视网膜造孔吸收，引流视网膜下的液体后进行激光封闭，且术后形成瘢痕粘连后不会引起其他并发症，【2013】临鉴字第0170号《法医学鉴定意见书》已明确认定手术操作均符合诊疗规范。患者刘某术后造孔闭合良好，一审法院认定“激光光凝术后没有完成封闭，相应裂孔出现或逐渐变大后显现”系主观臆断，没有任何专业医学依据。2.一审判决错误认定“硅油在视网膜裂孔处及周围发生游动致使硅油取出手术难度加大，取出成功率降低甚至不能取出的可能”，进而错误推定“当时硅油已不能取出”，属于事实认定错误，无任何医学依据。如前所述，一审判决并未查清视网膜是否存在破损(裂孔)，又在此基础上推定视网膜裂孔破损导致硅油不能取出，该推测无任何医学依据。眼底手术中有很多情况需要注入硅油，目的是辅助稳定视网膜复位、提高视网膜复位率，改善手术后视功能。刘某属于严重眼外伤，视网膜严重脱离，必须注入硅油，硅油不会导致角膜瘘。硅油能否取出要根据患者眼底情况而定，很多的视网膜脱离甚至眼底出血，可能术后需要长期的硅油填充，这是由于病情所致，并非手术造成的无法取出，刘某出院时查体具有一定的视功能，视网膜复位良好，没有任何并发症，我院手术成功。更为重要的是，刘某出院后没有遵照明确医嘱来我院复诊，硅油未取出是其自身原因导致。3.一审判决错误认定“原告右眼角膜瘘导致眼球摘除应为注入硅油未取出所致”，属于事实认定错误，无任何医学依据。角膜瘘医学上主要由于角膜疾病引起，多因角膜溃疡、角膜热烧伤及化学伤、角膜变性溶解等疾病导致角膜穿孔后(非视网膜造孔)长时间角膜上皮无法愈合所致。角膜瘘并非一瘘管，它是由于角膜穿孔后愈合不完全，使疏松组织嵌在角膜破孔内，房水从裂缝渗出。角膜瘘最容易发生在瞳孔边缘嵌顿在角膜穿孔区域内的患者。房水经常沿瞳孔缘外渗，上皮细胞不易进行修复。刘某角膜瘘与我院手术及硅油填充(硅油未取出)无任何关联性。4.一审法院错误推定“原告右眼因硅油未取出发生炎症长期感染，不排除原告左眼的周围性视网膜病变与被告的诊疗行为过错亦存在因果关系”属于事实认定错误，无任何医学依据。刘某于2022年就诊于外院，左眼被确诊为“周围性视网膜病变”系患者自发性病变，为自身多年的高度近视所导致，与我院2011年5月的手术无关联。众所周知，高度近视自身可以引起多种视网膜病变甚至失明，左右眼病症之间没有任何关联性。二、一审判决在明确本案的因果关系及原因力不再参照既往已作出的司法鉴定，同时在不具备专业眼科医学知识的前提下，不就本案新的损害后果分配司法鉴定申请的举证责任，而是大量使用“可能”、“推定”“不排除”“无证据显示”等不确定语句，对因果关系及原因力、伤残级数等专业性极高的问题作出违背医学常识的主观推断，进而做出了没有事实及法律依据的判决。一审判决错误认定我院诊疗过错：“激光光凝术后没有完成封闭，相应裂孔出现或逐渐变大后显现”；一审判决错误认定因果关系：“原告右眼视网膜裂孔的存在致注入硅油不能取出，长期未取出的硅油致使角膜瘘严重眼球摘除”、“原告右眼因硅油未取出发生炎症长期感染，不排除原告左眼的周围性视网膜病变与被告的诊疗行为过错亦存在因果关系”；一审判决错误认定原因力：“本院认为原告现右眼摘除的损害后果与所受外伤无必然联系，被告应承担的责任为全部责任。”综上，一审判决以“损害结果不同”不再参照北京天平司法鉴定中心作出的北天司鉴【2013】临鉴字第0170号《法医学鉴定意见书》，就应当就我院诊疗行为是否存在过错、与本案新的损害后果是否具有因果关系及原因力大小重新判定，更应当遵循谁主张谁举证的基本原则，将司法鉴定申请的举证责任分配给原告，但遗憾的是，一审法院完全凭一己之力判定，有损法律权威，被告作为大连地区最专业的眼科医院不服。三、一审判决在缺乏专业鉴定结论的支持下，对各项赔偿进行主观判定，违反法律规定。一审判决在无法医学专业知识的前提下推定“原告可被评定为四级伤残”没有依据；一审判决酌定误工费247,258.5元没有依据；一审判决针对刘某举证的8510.07元医疗费票据，仍酌定56,000元医疗费及康复费没有任何依据；一审判决针对实际发生的7天住院医疗，酌定6个月2人护理没有任何法医学依据；一审判决酌定营养费计算20年没有任何法医学依据；一审判决依据错误认定的伤残等级进而确定精神损害抚慰金35,000元不能成立；一审判决针对刘某未能举证出示任何一张交通费票据的情况下，酌定交通费30,000元违反法律规定，不能成立。四、本案实质为工伤赔偿纠纷，不属于医疗损害赔偿责任纠纷。《工伤保险条例》第三十八条规定：“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。”本案刘某与大连三院之间历经5次诉讼程序，分别是一审、二审、发回重审后一审、二审、再审，贵院三次裁判均维持了驳回刘某诉讼请求的结果。再审判决书第13页本院查明部分认定：“本院二审开庭时，刘某陈述，自从眼睛受伤后，医药费都是所在公司交的，我属于工伤，单位已向长海县劳动局申报过，给了我20来个月的工资补偿。再审时，刘某陈述：2011年的时候就认定是工伤，我现在申请的是后续治疗费，已发生的医疗费公司已经垫付了，我不要了。”同时认定：“刘某伤情没有确定为医疗事故，依据法律的此项规定无法获得赔偿”。因此，刘某以新发生的损害后果提起本次诉讼，是其2011年4月发生工伤事故后的工伤复发问题，赔偿义务主体为其当时的劳动单位。与我院2011年5月对其的手术治疗行为无关。五、原审判决主观臆断因果关系，不仅没有专业司法鉴定结论作为依据，而且也不符合我院对刘某救治的客观事实。刘某在工伤事故发生后的第八天才来我院治疗，右眼病症已经非常严重，我院是一种“补救性治疗”，作为大连地区专业的眼科医院，面对如此严重的眼外伤所导致的复杂眼底疾病，我院集合了最好的专家团队，并通过手术最终成功使其视网膜复位，成功的保住了其右眼。刘某2022年7月在外院（哈尔滨医科大学附属第二医院）所做的右眼球摘除的义眼手术不仅与我院诊疗行为无关，恰恰还与我院力保其右眼的救治宗旨背道而驰，我院从未给其摘除眼球的任何医疗建议，刘某在外院的继续治疗行为与我院诊疗行为无任何关联性。原审法院也完全没有查清刘某是否具有摘除右眼球的医学必要性。六、刘某右眼视功能严重受损主要是由工伤事故中严重眼外伤所致。同时，刘某在我院手术成功出院后没有遵照我院医嘱来我院复诊，自身具有过错。本案一审庭审中，我院提供刘某病志材料，着重阐明：在2011年5月16日的“出院记录”中，我院在“出院医嘱”中明确：1.定期复诊（每周一次）；2.按时用药（遵出院指导）；3.二次手术，行白内障及硅油取出手术。但刘某出院后就再也没来过我院，其是否严格遵出院医嘱都未可知。然而，无论是何原因，刘某2022年的右眼义眼手术都与我院2011年的手术治疗无关。综上，请求贵院排除“医闹”等众多因素干扰，以事实为依据，以法律为准绳，切实维护医方的合法权益，维护正常的医疗秩序，维护法律尊严。

医院明知硅油填充后6个月应取出，仍没有进行相关手术

刘某辩称，2011年我到大连市第三医院救治的时候，我们公司带我去的，救治之中，就是给我的视网膜捅过洞，给我注射硅油，导致我的视网膜取不出。上诉人手术出了医疗事故，第一次起诉到法院我们互相申请鉴定，医学会驳回了，大连市中级人民法院指定摇号到北京鉴定所，医生说如果想要眼睛必须更换视网膜。我找到了上诉人，我再申请鉴定上诉人放弃不去做，法院判了我败诉我又上诉申请鉴定，最后由于硅油无法取出感染发炎导致眼睛摘除。

关于被上诉人刘某左眼高度近视且周围性视网膜变性导致左眼视力严重受损的损害后果与上诉人诊疗行为过错的因果关系一节，本院认为，刘某在至上诉人处就诊时，虽然双眼均存在近视状况，但并不属于高度近视。后因其右眼逐渐失明不能视物，必然会加大左眼视物的负担。且临床医学认为一只眼睛受到外伤或存在炎症也会影响到另一只眼睛，因其右眼硅油未取出发生炎症并长期受毒性感染，也会对另一只眼睛造成损害，因此在未有证据证实刘某的左眼也受过外伤或曾有过病症的情况下，一审判决认定其左眼严重受损的损害后果与上诉人过错的诊疗行为亦存在全部因果关系，并无不当，本院予以维持。

综上，大连市第三人民医院（大连市肿瘤医院、大连市眼科医院）的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本判决为终审判决。

来源：裁判文书网

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